検査・初診予約フォーム


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リスクチェッカー検査や初診の来院予約フォーム

予約フォーム送信後、スタッフが内容確認させていただき、その後フリーダイヤル0120-556-135の電話番号から折り返しお電話を差し上げ、実際の来院日をご相談させていただきます。それまで来院日は未確定となりますのでご注意くださいますようお願いします。

    初診には患者本人が来院される予定ですか? (必須)

    代理来院者情報


    病状について

    来院希望日

    初回ご来院の際には、ご希望があれば同伴の方も一緒に診療に同席いただけます。
    特に初回でご不安な場合には、ぜひご同伴をお薦めいたします。(診療室のスペースもあり、ご本人さまを入れて3名程度)



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